Ankieta Jakości EPIONE

Państwa opinie i uwagi
na temat naszej
działalności stanowią
dla nas cenne źródło
informacji.

WYPEŁNIJ ANKIETĘ

Formularz zamawiania e-Recept

Formularz służy do zamawiania recept wyłącznie na leki przyjmowane stale,
które były przepisywane przez lekarza rodzinnego.

Wprowadź dane:

Imię i nazwisko:

Miejsce złożenia deklaracji:

Numer telefonu:

Pesel:

Adres zamieszkania:

Adres e-mail:

Dokładna nazwa leku:

Dawka:

Ilość

Dokładna nazwa leku:

Dawka:

Ilość

Dokładna nazwa leku:

Dawka:

Ilość

Dokładna nazwa leku:

Dawka:

Ilość

Dokładna nazwa leku:

Dawka:

Ilość

Dokładna nazwa leku:

Dawka:

Ilość

Dokładna nazwa leku:

Dawka:

Ilość

Dokładna nazwa leku:

Dawka:

Ilość

Dokładna nazwa leku:

Dawka:

Ilość

Dokładna nazwa leku:

Dawka:

Ilość

Uwagi:

JEŚLI POSIADAJĄ PAŃSTWO INTERNETOWE KONTO PACJENTA
KOD RECEPTY ZOSTANIE PRESŁANY AUTOMATYCZNIE WIADOMOŚCIĄ SMS
PO JEGO WYSTAWIENIU!

W INNYM PRZYPADKU PROSIMY O KONTAKT TEL. 32 411 00 00
Z WYBRANĄ PLACÓWKĄ.

Formularz zamawiania e-Recept

Formularz służy do zamawiania recept wyłącznie na leki przyjmowane stale, które były przepisywane przez lekarza rodzinnego.

Wprowadź dane:

Formularz służy do zamawiania recept wyłącznie na leki przyjmowane stale,
które były przepisywane przez lekarza rodzinnego.